2020年西南技術(shù)物理研究所碩士研究生復(fù)試人員健康狀況信息登記卡

• 2025考研復(fù)試標(biāo)準(zhǔn)班
• 26考研全科上岸規(guī)劃營(yíng)「擇校▪規(guī)劃▪備考」
• 西南技術(shù)物理研究所（209所）2026考研專業(yè)課復(fù)習(xí)資料「真題▪筆記▪講義▪題庫(kù)」

復(fù)試人員健康狀況信息登記卡

姓名____性別___年齡____聯(lián)系電話___________

居住地址：______區(qū)(市)縣______街道______社區(qū)______棟______層______房間號(hào)

1.您是否有以下癥狀，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的“□”中劃“√”。

□發(fā)熱(≥37.3℃) □咳嗽 □嗓子痛(咽痛)

□胸悶

□呼吸困難 □惡心嘔吐 □腹瀉

□其他癥狀：____________

□無(wú)上述癥狀

2.是否接觸有過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎病例?

□是 □否

3. 今年是否在國(guó)內(nèi)、國(guó)外旅游?

□是 □否 若選擇“是”，旅游地點(diǎn)：________________，

旅游時(shí)間：____________________

4.是否為境外返回人員

□是 □否

我已閱讀本申請(qǐng)卡所列事項(xiàng)，并確認(rèn)以上申報(bào)內(nèi)容準(zhǔn)確真實(shí)，如有隱瞞，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

簽名__________日期__________

復(fù)試人員健康狀況信息登記卡

姓名____性別___年齡____聯(lián)系電話___________

居住地址：______區(qū)(市)縣______街道______社區(qū)______棟______層______房間號(hào)

1.您是否有以下癥狀，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的“□”中劃“√”。

□發(fā)熱(≥37.3℃) □咳嗽 □嗓子痛(咽痛)

□胸悶

□呼吸困難 □惡心嘔吐 □腹瀉

□其他癥狀：____________

□無(wú)上述癥狀

2.是否接觸有過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎病例?

□是 □否

3. 今年是否在國(guó)內(nèi)、國(guó)外旅游?

□是 □否 若選擇“是”，旅游地點(diǎn)：________________，

旅游時(shí)間：____________________

4.是否為境外返回人員

□是 □否

我已閱讀本申請(qǐng)卡所列事項(xiàng)，并確認(rèn)以上申報(bào)內(nèi)容準(zhǔn)確真實(shí)，如有隱瞞，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

簽名__________日期__________